Edemul osos si necroza aseptica

            Edemul osos constituie o urgenţă medicală. Edemul osos este un sindrom de compartiment şi trebuie tratat rapid, iar absenţa tratamentului specific poate avea consecinţe grave.
             Edemul osos poate fi rezultatul unor microtraumatisme, leziuni ligamentare, meniscale, capsulare, a fracturilor sau acţiunii toxice a unor medicamente, factori care duc la leziuni vasculare. Odată instalat edemul osos, ca urmare a apariţiei hipoxiei şi metabolismului anaerob, acesta se extinde până la nivelul corticalei osoase, segmentul osos afectat devenind avascular. Edemul osos netratat duce la evoluţia osului către necroză sau sindrom algodistrofic.
             O dată cu apariţia PET-ului şi a SPECT-ului, HBO capătă şi un suport imagistic, acum existând şi metoda de diagnostic a microangiopatiei, respectiv certificarea ştiinţifică atât a diagnosticului, cât şi a rezultatului terapeutic. Ca urmare a efectului angioneogenetic, ştiut de mai multe decenii, dar demonstrat ştiinţific cu ajutorul acestor două investigaţii, HBO este o terapie care permite refacerea capilarelor lezate, de fapt singura terapie care permite acest lucru, prin stimularea directă a macrofagului cu secreţie de VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), PDGF (Platelet-derived Growth Factor), FGF (Fibroblast Growth Factor) şi a altor peptide angiogene. HBOT permite hiperoxia cu vasoconstricţie, un element nou al fiziopatologiei, care de fapt permite descărcarea rapidă a edemului osos. În medicina hiperbară, acest mecanism permite descărcarea rapidă a edemului, oriunde acesta se formează, cu reducerea pâna la dispariţia rapidă a durerii, reluarea circulaţiei şi refacerea zonelor lezate.
               Pe RMN se poate observa dispariţia treptată a hipersemnalului în STIR în timpul terapiei HBO (care ceritifcă reducerea progresivă a edemului osos), după care dispare şi hiposemnalul în T1 (refacerea ţesutului osos). Această situaţie descrie vindecarea necrozei aseptice osoase, indiferent dacă apare sau nu o modificare de contur.
             Datorită importanţei RMN-ului în diagnosticul precoce al necrozelor osoase este iresponsabil efectuarea protezării sau osteosintezei cu material feros, respectiv trebuie ţinut cont în ortopedie de folosirea materialelor neferoase compatibile cu efectuarea RMN-ului.

NECROZĂ ASEPTICĂ OSOASĂ    

        Edemul osos, la nivelul articulaţiilor portante, duce la apariţia necrozelor aseptice osoase ce afectează stabilitatea segmentelor respective, iar în absenţa tratamentului specific la apariţia modificărilor de contur intra-articular cu distrugerea articulaţiei respective, situaţie numită artroză, care de regulă necesită protezarea sau artrodeza.

OSTEONECROZA ASEPTICĂ DE CAP FEMURAL (NACF)

           Această afecţiune poate apărea uni sau bilateral ca urmare a unei luxaţii, traumatism sau a unor medicamente precum corticosteroidele. Ca orice necroză aseptică este o leziune vasculară, generată de apariţia edemului osos.
            În cazul necrozei aseptice de cap femural (la adulţi sau la copii - Boala Legg-Calve Perthes) sau a suspiciunii unei necroze aseptice (NACF) este deosebit de important efectuarea unui RMN pentru evidenţierea stadiului acestei necroze şi extinderea edemului osos.
             În cazul copiilor, modificările de contur articular pot fi reversibile deoarece acestea au loc pe cartilajul de creştere, tratamentul clasic fiind însă imobilizarea pe durate mari de timp (1 până la 3 ani).
              În cazul adulţilor, modificările de contur sunt ireversibile ducând la distrugerea articulaţiei coxofemurale ceea ce, de regulă, necesită protezarea. În astfel de situaţii, oxigenarea hiperbară îşi pierde importanţa majoră de tratament salvator al protezării deoarece, deşi duce la refacerea capului femural, modificarea de contur a acestuia distruge cotilul şi necesită oricum protezarea. Totuşi, şi în cazul protezărilor, oxigenarea hiperbară are importanţă clinică în prevenirea unor complicaţii grave generate tocmai de prezenţa edemului osos pe segmentul de protezare.
              În cazul în care examenul RMN stabileşte acest diagnostic (întotdeauna cu certitudine, chiar şi în stadiul primar de edem osos) şi conturul articular nu este modificat, la adult, precum şi la copil, indiferent de stadiu, tratamentul de elecţie, ce permite reducerea rapidă a edemului osos şi refacerea leziunilor necrotice este oxigenarea hiperbară. Necesarul de terapii variază în funcţie de stadiul necrozei, între 15-40 de şedinţe, în anumite situaţii chiar mai mult de 40 de şedinţe.
               În cazul copiilor, imobilizarea se menţine pe durata terapiei, iar în cazul adulţilor, în stadii avansate de necroză, este deosebit de importantă pentru evitarea apariţiei modificărilor de contur, pe durata terapiei.
              Boala Legg-Calve Perthes constituie o situaţie specială, în care oxigenarea hiperbară se poate aplica şi ca tratament al edemului osos, dar şi pentru refacerea capului femural distrus. Evoluţia acestor necroze pe o perioadă îndelungată este dată tocmai de evoluţia edemului osos. În condiţii de imobilizare, după distrugerea capului femural, acesta dispare de la sine în câteva luni sau un an, după care capul femural se reface în alte câteva luni. Deci, fără oxigenare hiperbară, edemul osos evoluează din prima zi până la dispariţie, uneori pe o durată de doi ani, timp în care are loc şi distrugerea capului femural. Edemul osos dispare sub oxigenoterapia hiperbară efectuată zilnic pe parcursul a două-trei săptămâni, astfel se reduce timpul de remitere a edemului de la perioada menţionată la două-trei săptămâni. Dacă pacientul începe oxigenarea hiperbară înaintea distrugerii capului femural, terapia se încheie cu vindecarea bolii. În cazul în care apare distrugerea capului femural, atunci dispariţia edemului osos marchează momentul în care acesta începe să se refacă, în mod natural, în câteva luni, sub HBO în cca. o lună de terapie zilnică.

OSTEONECROZĂ OSOASĂ ASEPTICĂ DE CONDIL FEMURAL (Boala Ahlbäck)

          În cazul articulaţiei genunchiului, este deosebit de important a lua în considerare orice evoluţie nefavorabilă a traumatismelor, precum şi interpretarea corectă a durerilor de genunchi, deoarece edemul condilar poate duce la leziuni de cartilagiu, dar mai ales la necroza aseptică de condil femural, afecţiune cunoscută şi sub numele de osteocondrită Disecans. Ca şi în cazul capului femural, boala se evidenţiază, în stadii iniţiale, pe RMN prin zone de edem ce pot afecta unul sau ambii condili. În absenţa HBO, evoluţia este către microfracturi/ microtasări în zona de necroză cu modificarea conturului articular, respectiv apariţia gonartrozei.
           Mult mai rar există posibilitatea apariţiei edemului osos la nivelul platoului tibial, situaţie în care evoluţia este similară afecţiunii Ahlbäck. La copii boala se numeşte Osgood-Schlatter.
           Necesarul de terapii este dat de stadiul şi mărimea zonei de necroză, edemul osos se retrage, de regulă, pe parcursul a 10 până la 20 de şedinţe, iar în cazul zonelor extinse de necroză de condil se poate ajunge chiar la 50 de şedinţe. Necroza aseptică de platou tibial necesită rareori mai mult de 20 de şedinţe.

 NECROZA ASEPTICĂ DE ASTRAGAL 

         În cazul articulaţiei gleznei, edemul osos la nivelul structurilor osoase duce la sindrom algodistrofic (Sudeck) sau la necroză aseptică osoasă. Astragalul, datorită vascularizaţiei precare, în cazul traumatismelor de gleznă, este cel mai susceptibil la apariţia necrozei aseptice. Localizarea necrozei în apropierea suprafeţelor articulare poate duce la distrugerea acestora, artroză şi impotenţă funcţională, iar în cazul localizărilor extrarticulare apar dureri accentuate în zona gleznei. Necesarul de tratament în cazul algodistrofiei Sudeck este de cca. 15 şedinţe, necroza de astragal necesitând uneori până la 30-40 de şedinţe.
            Maladia Köhler-Freiberg (Boala Panner, osteocondronecroza capului metatarsian sau osteocondrita/ osteocondroza metatarsiană juvenilă) este datorata edemului osos pe oasele metatarsiene, în special pe metatarsul II.
            În funcţie de stadiul necrozei poate fi tratată cu oxigenarea hiperbară, cu condiţia ca fragmentarea capului metatarsian să nu fi început, deci dacă integritatea stucturală a osului este păstrată. Numai astfel poate fi evitată o artroză. Numărul de şedinte este dat de stadiul evolutiv al necrozei, între 10 şi 20 de şedinţe.

EDEMUL DE CORP VERTEBRAL

              Este o afecţiune ce poate evolua cu tasarea vertebrei afectate. Se manifestă prin dureri la nivelul coloanei şi se evidenţiază pe RMN, corpii vertebrali afectaţi fiind în hipersemnal STIR. Oxigenarea hiperbară permite reluarea rapidă a circulaţiei, dispariţia edemului, vertebra afectată menţinându-şi forma.