Insuficienta mitrala
MANIFESTARI CLINICE
ANAMNEZA
o interval liber de cateva decade
o simptomele apar cand se produce decompensarea ventricului stang:
• Dispnee de efort – dificultate de respiratie
• Oboseala
• Fatigabilitate
o Mai rar decat in stenoza mitrala:
• Hemoptizii
• Embolii sistemice (
o Angina pectorala – in boala coronariana coexistenta
EXAMEN FIZIC
PALPARE
• soc apexian deplasat la stanga si inferior
• dublu impuls apexian ± freamat sistolic la apex
AUSCULTATIE
o Z 1 diminuat
o Z 2 dedublat (scade perioada de ejectie VS)
o Z 3 prezent ( ≠ de IVS)
o Suflu sistolic:
- holosistolic – imediat dupa Z 1, continua dupa Z 2
- protosistolic – in IM acuta (creste rapid presiunea in AS)
- mezotelesistolic
• prolaps de valva mitrala
Caracterele suflului de insuficienta mitrala
maxim la apex, iradiere in axila (poate iradia si catre baza)
se modifica putin cu volumul bataie
uruitura diastolica (debit diastolic crescut prin VM)
suflul sistolic - ↓ de ortostatism si Valsalva, ↑ de exercitii izometrice
Diagnosticul diferential al suflului de Insuficienta mitrala:
Stenoza aortica
- suflu de ejectie
- maxim in focarul aortic → iradiere pe vasele mari
- variabil cu volumul bataie
Insuficienta tricuspidiana- pe marginea stanga a sternului
- se accentueaza in inspir
- jugulare turgescente si pulsatile
Defectul septal interventricular- maxim parasternal
- copii
Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva- se accentueaza in ortostatism, Valsalva
PARTICULARITATI CLINICE IN INSUFICIENTA MITRALA ACUTA
CAUZE:
- Endocardita infectioasa
- Ruptura m. papilar
- Disfunctie de proteza mitrala
CLINIC:
o Edem pulmonar acut
o Suflu descrescator/holosistolic
o Galop protodiastolic
o Semne de hipertensiune pulmonara si decompensare dreapta
o Tensiune arteriala scazuta rezulta soc si congestie pulmonara, cu cresterea frecventei cardiace
o INVESTIGATII DE LABORATOR
ECG → anomalie de AS
→ fibrilatie atriala
→ hipertrofie VS → 1/3 din cei cu IM severa
→ hipertrofie VD → 15%
Radiografie CP - cardiomegalie (AS, VS)
- edem interstitial (IVS)
ALTE INVESTIGATII
• Cateterism:
INDICATII ACC/AHA
Discrepante intre clinica si investigatiile neinvazive I
Testele neinvazive sunt neconcludente I
Nu se are in vedere interventia chirurgicala III
• Coronarografie:
INDICATII ACC/AHA
Interventie chirurgicala la pacienti cu:
Angina pectorala/ infarct miocardic I
≥ 1 FR pentru boala coronariana I
Cand se suspecteaza etiologia ischemica I
Pentru a confirma testele neinvazive la pac. nesuspectati de boala coronariana II b
Interv. chrg. la pac. < 35 ani, fara suspiciune clinica de boala coronariana III
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Al etiologiei insuficientei mitrale
• Al suflului sistolic
o Insuficienta tricuspidiana
o Stenoza aortica
o Cardiomiopatia hipertrofica – HVS + unde T - ample ± unde Q
o Defectul septal ventricular
COMPLICATII
• Endocardita infectioasa - deteriorare neasteptata a starii clinice
• Edem pulmonar acut - ! Efort fizic exagerat, ritm rapid (ex: FiA), anemie, hipertiroidie, febra
• Embolii sistemice - mai rare decat in stenoza mitrala
• Fibrilatia atriala - greu de convertit, predictor independent al supravietuirii postoperatorii
• Deteriorarea functiei VS - insuficienta cardiaca
ATITUDINE TERAPEUTICA
o REGIM DE VIATA
- fara limitarea efortului fizic la pac. asimptomatici, in ritm sinusal, cu volume VS normale
- eforturi usoare/moderate – simptomatologie minima, dilatare VS sau fibrilatie atriala
TRATAMENT MEDICAL
• IM ACUTA
o nitroprusiat de sodiu iv la pacientii normotensivi
o nitroprusiat de sodiu iv + inotrop pozitiv (dobutamina) la pacientii hipotensivi
o Balon intraaortic de contrapulsatie – pentru stabilizarea preoperatorie
o + tratament antibiotic adecvat in endocardita infectioasa
• IM CRONICA
o ASIMPTOMATICI
o nu exista tratament medical acceptat in mod general
o Pare logica administrarea vasodilatatoarelor dar…
- Nu exista studii
- Stare de postsarcina scazuta in mod cronic
- In absenta HTA – nu exista indicatii dovedite ale vasodilatatoarelor la pac. asimptomatici cu functie VS pastrata
• IM CRONICA
o + Fibrilatie atriala
- controlul AV: digitala, blocante de canale de calciu, beta blocante, rar amiodarona
- tratament anticoagulant: risc embolic mai mic decat in stenoza mitrala + FiA; INR optim 2 – 3
• IM CRONICA SEVERA cu contraindicatii de trat chirurgical:
o imbunatatirea statusului clinic:
- Inhibitori ai enzimei de conversie
- Hidralazina
o asocierea insuficientei cardiace:
- Diuretice
- Digitala, etc
TRATAMENT CHIRURGICAL
• Insuficienta mitrala acuta simptomatica
• Insuficienta mitrala cronica severa
o Simptomatica
o Asimptomatica + disfunctie VS
TIPURI DE INTERVENTIE CHIRURGICALA
• repararea / reconstructia valvei mitrale
• inlocuirea valvulara cu pastrarea aparatului mitral (partial/total)
• inlocuirea valvulara cu indepartarea aparatului mitral
REPARAREA VALVEI MITRALE
• AVANTAJE:
o prezervarea valvei native
o evitarea riscurilor asociate protezarii valvulare
o mortalitate operatorie mica, 2 -3% (fata de 5-6 % pentru inlocuirea valvulara)
o mentinerea integritatii aparatului mitral – functie VS si supravietuire mai bune postoperator
• ! Aparatul mitral este parte integranta din VS, esentiala pentru mentinerea formei, volumului si functiei normale
• DEZAVANTAJE
o necesita o tehnica chirurgicala mai performanta, experienta
o manevra mai laborioasa – CEC dureaza mai mult
o poate eşua!
o Poate sa apara obstructie in tractul de golire VS ( 5 – 10 % ) – prin miscare anterioara sistolica a VMA – betablocante, incarcare volemica, uneori reinterventie
• ESTE TEHNICA CHIRURGICALA DE ELECTIE CAND ANATOMIA VALVEI ESTE POTRIVITA SI ECHIPA CHIRURGICALA EXPERIMENTATA
